Острое повреждение почек – синдром полиорганной недостаточности у пациентов ОРИТН
Острое повреждение почек (ОПП) – это сложный полиэтиологический синдром, характеризующийся внезапным снижением почечных функций, накоплением продуктов азотистого обмена, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. У новорожденных среди причин ОПП преобладают преренальные факторы, приводящие к гипоперфузии почек. Вместе с тем существенный вклад в развитие ОПП вносит применение нефротоксичных препаратов, таких как антибиотики группы аминогликозидов и гликопептидов. Большинство тяжелых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), которые развивают полиорганную недостаточность, в том числе имеют и ОПП. Среди новорожденных c очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) частота ОПП определяется в пределах от 6–8 до 18%. Недоношенность признана независимым фактором риска развития ОПП за счет неполного нефрогенеза и малого числа нефронов.
Материалы и методы исследования клинических особенностей острого повреждения почек у недоношенных детей
В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» (г. Москва) проведено исследование, целью которого стало определение частоты встречаемости и выявление клинических особенностей острого повреждения почек у недоношенных детей. В ретроспективную часть исследования вошли 459 недоношенных новорожденных, родившихся в Центре в предыдущем году и поступивших в ОРИТН из родильного зала; оценивали частоту развития ОПП и частоту неблагоприятных исходов при ОПП.
В проспективную часть включили 80 недоношенных новорожденных, нуждавшихся в проведении лечения в ОРИТН. Дети были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 60 недоношенных детей без ОПП, во 2-ю группу — 20 недоношенных детей с ОПП. Группы были сопоставимы по массе тела при рождении и гестационному возрасту.
Диагноз ОПП устанавливали на основании динамики уровня креатинина с учетом клинических практических рекомендаций KDIGO*
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (досл. -Болезнь Почек: Улучшение глобальных исходов)) — глобальная некоммерческая организация, разрабатывающая и внедряющая основанные на фактических данных клинические практические рекомендации по заболеваниям почек*
Результаты исследования клинических особенностей острого повреждения почек у недоношенных детей
Из 459 недоношенных новорожденных, поступивших в ОРИТН в предыдущем году, у 30 пациентов имелись признаки ОПП (6,5%), каждый 3-й новорожденный с ОПП погибал (11 детей, 36,7%). Всего умерли 20 недоношенных детей. Таким образом, более 50% умерших недоношенных новорожденных имели в качестве осложнения ОПП. Частота ОПП увеличивалась с уменьшением гестационного возраста, наиболее часто ОПП встречалось у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 28 нед (71%).
Проспективно проводили сравнительный анализ показателей между двумя сопоставимыми группами недоношенных детей, имевших и не имевших ОПП. Между группами была выявлена статистически значимая разница оценок по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минуте: чем ниже оценка на 1-й и 5-й минутах, тем чаще развивалась ОПП (р=0,04, р=0,02). Наличие фето-фетального трансфузионного синдрома при многоплодной беременности повышало риск ОПП в 3,27 раза, а преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты повышала риск ОПП в 3,72 раза. Внутрижелудочковые кровоизлияния II–III степени и перивентрикулярная лейкомаляция в 6 раз чаще встречались у детей с ОПП.
Значимыми для развития ОПП были врожденная пневмония (р=0,004), нарушение центральной гемодинамики (р <0,001) и гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (р=0,046). У детей, потребовавших в раннем неонатальном периоде проведения высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких (ВЧО ИВЛ), традиционной ИВЛ и кардиотонической терапии, ОПП развивалось значительно чаще (р <0,001). Применение нефротоксичных препаратов (гентамицина и ванкомицина) значительно чаще встречалось в группе детей с ОПП; у большинства отмечалось последовательное их назначение (р=0,045).
Выводы на основании результатов исследования клинических особенностей острого повреждения почек у недоношенных детей
ОПП является серьезным осложнением неонатального периода, требующим ранней диагностики и своевременной терапии. Учет факторов, ассоциированных с развитием ОПП, а также особенности клинико-лабораторной и ультразвуковой картины позволят выделить детей, которым необходимо проведение раннего и динамического обследования для оценки состояния функции почек. Учитывая высокий процент детей с ОПП, получавших гентамицин и ванкомицин, целесообразно данные препараты назначать новорожденным с учетом неонатальной фармакокинетики и фармакодинамики и в зависимости от гестационного возраста, а также избегать их последовательного назначения, особенно у детей с факторами риска развития ОПП.