К вопросу о раннем выявлении туберкулеза

Кожные иммунологические тесты — основной метод выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков. На протяжении многих десятилетий проба Манту (названная в честь французского медика Шарля Манту, который и предложил эту пробу в далёком 1908 году) с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) ППД-Л (PPD—L — Purified Protein Derivative; L — первая буква фамилии М. Линниковой, предложившей авторские стабилизатор и консервант) являлась одним из самых эффективных тестов для выявления туберкулеза в детской возрастной группе. Более новый препарат для внутрикожной пробы, выявляющий гиперчувствительность замедленного типа — аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (Диаскинтест^®, от сокращения «dia» (диагностика) и «skin» (кожа)). Проба с АТР вошла в число диагностических тестов IGRA (Interferon-gamma Release Assay), позволяющих дифференцировать инфекционный процесс и ответ на вакцинацию БЦЖ по оценке продукции in vitro интерферона-гамма: QuantiFERON^®—TB Gold и T—SPOT.TB.

Общие положения об использовании пробы Манту (ПМ) с двумя ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в педиатрической практике

Проведение ПМ ежегодно как массового скрининга у детей в возрасте от 1 до 8 лет дает положительный результат в 50-60% случаев. Интерпретация результатов позволяет выделить две группы детей. Группа «Не подлежат обследованию у фтизиатра» включает детей с поствакцинальной аллергией (свидетельство наличия противотуберкулезного иммунитета, при оценке в динамике позволяет установить первичное инфицирование МБТ) и детей, инфицированных МБТ больше года без изменения чувствительности к туберкулину в динамике (имеет значение при дифференциальной диагностике). К Группе «Подлежат обследованию и наблюдению у фтизиатра» относятся дети, первично инфицированные МБТ «вираж туберкулиновой реакции», с нарастанием чувствительности к туберкулину в течение 1 года более чем на 6 мм, постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину по годам, с гиперергической чувствительностью к туберкулину. Важно подчеркнуть, что ПМ в этой возрастной группе не подлежит замене на пробу с АТР. Применение пробы с АТР в этой возрастной группе оправданно в случаях выявления изменений чувствительности по ПМ по назначению фтизиатра при обследовании в ПТД для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

Проведению пробы с АТР ежегодно как массового скрининга подлежат дети и подростки в возрасте от 8 до 17 лет включительно. Положительный результат наблюдается примерно в 2-5% случаев, вместе с сомнительными результатами — от 10 до 15%. Положительная реакция теста наступает на поздних стадиях туберкулезной инфекции и при выявлении активной формы туберкулеза. Отбор детей и подростков на консультацию осуществляется при сомнительных и положительных результатах теста, размер инфильтрата значения не имеет.

Технические аспекты проведения иммунодиагностики туберкулеза

Пробы по назначению врача проводит специально обученная медицинская сестра, имеющая справку-допуск, которая обновляется по результату обучения фтизиатром не реже одного раза в 2 года. Погрешности могут быть обусловлены негативным эмоциональным состоянием некоторых детей на инъекцию и низким уровнем знаний и навыков среднего медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи, которому отводится основная роль как при постановке теста, так и при его оценке и отборе на консультацию к фтизиатру.

Правовые аспекты иммунодиагностики туберкулеза

Отказ от проведения кожных иммунологических тестов должен быть оформлен письменно. По желанию родителей, подтвержденному в письменном виде, возможны два альтернативных варианта: использование диагностических тестов in vitro на коммерческой основе (QuantiFERON^®-TB Gold и T-SPOT.TB) или рентгенологического исследования, на основании которых выдается заключение фтизиатра о здоровье ребенка.

Обязательной консультации фтизиатра подлежат дети и подростки при наличии измененной чувствительности к аллергенам туберкулезным (кожные иммунологические тесты и тесты in vitro) и/или изменений при рентгенологическом обследовании, которые сходны с таковыми при туберкулезе. Справка о консультации фтизиатра должна быть представлена в течение 1 мес. с даты направления. При отсутствии справки в указанный срок ребенок/подросток не допускается в детскую организацию. Это действие не рассматривается как нарушение права на образование в соответствии с ФЗ РФ (ст. 28) № 273-ФЗ от 17.09.2012 г., который предусматривает очную, заочную и очно-заочную формы обучения.

Родители/законные представители детей должны знать, что, в соответствии с принципами 4 и 9 Декларации прав ребенка (ГА ООН, 1959 г.), их отказ от прививок рассматривается как «пренебрежение интересами ребенка», «невыполнение минимальных требований адекватного медицинского обслуживания ребенка, которые ухудшают, в т. ч. потенциально, его здоровье в будущем»; индикатором заболевания у детей служит ПМ, которая не является прививкой, а позволяет предупредить заболевание или своевременно его выявить; при отказе от кожных иммунологических тестов для допуска в детское учреждение необходимо заключение фтизиатра, что потребует проведения инвазивных дорогостоящих методов исследования. На родителей, не занимающихся надлежащим воспитанием ребенка, его оздоровлением, органы опеки или полиции вправе составить протоколы о нарушении, так как обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей, сохранение жизни и здоровья детей — главная обязанность взрослых.