Наследственный ангиоотек (НАО)
НАО — орфанное потенциально жизнеугрожающее заболевание, которое характеризуется рецидивирующими отеками кожи, слизистых/подслизистых оболочек и является генетически детерминированным. В большинстве случаев НАО обусловлен дефицитом С1-ингибитора (НАО I типа) или снижением его функциональной активности (НАО II типа) вследствие мутации в гене SERPING1, что ведет к накоплению брадикинина, который взаимодействует с брадикининовыми рецепторами 2-го типа, индуцируя вазодилтацию, повышение проницаемости сосудистой стенки с экстравазацией жидкости, обусловливающей развитие отека различной локализации. К сожалению, задержка диагноза НАО в значительной степени определяет возможность развития фатальных атак, необоснованных хирургических вмешательств и различных ятрогений, связанных с неадекватной фармакотерапией.
НАО может манифестировать в любом возрасте, а дебют заболевания может происходить с отсутствием видимых ангиоотеков. Необходимо отметить, что одна и та же мутация может проявляться в виде различных клинических симптомов.
По данным национальных регистров среди больных НАО отмечается отчетливое преобладание женщин (60–80%). Эстрогены повышают экспрессию и активность рецептора брадикинина В2. Опубликованы данные о повышенном уровне брадикинина в плазме у женщин, принимающих оральные контрацептивы.
Описание клинического случая дебюта НАО в виде абдоминальной атаки, развившейся на фоне лечения первичной дисменореи (ПД) комбинированными оральными контрацептивами (КОК)
Специалисты НИИ педиатрии им. Акад. Ю.Е. Вельтищева г. (Москва) представляют пациентку 14 лет, с 11 лет наблюдавшуюся у гинеколога в связи с ПД и аномальными маточными кровотечениями. На фоне приема КОК впервые развился болевой абдоминальный синдром, сопровождающийся многократной рвотой, не купирующийся спазмолитиками и анальгетиками. Во время диагностической лапароскопии выявлен выпот в брюшной полости 500 мл, иссечен дивертикул Меккеля. Повторный аналогичный эпизод болей и рвоты развился через 5 месяцев. При УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости в ходе обследования выявлен малый гидроперитонеум (200 мл свободной жидкости в брюшной полости). По результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), колоноскопии, диагностирован антральный гастрит, колит, проктит.
Из семейного анамнеза стало известно, что у бабушки пациентки генетически подтвержден диагноз «Наследственный ангионевротический отек 1-го типа». Мать пациентки не обследована. У родного брата матери пациентки установлен НАО. При этом у пациентки ранее ангиоотеков не отмечалось. Лабораторно у девушки выявлено повышение уровня ингибитора С1-эстеразы, уменьшение фактора комплемента С4. В результате прямого секвенирования обнаружен патогенный вариант гена SERPING1 в гетерозиготном состоянии, аналогичный ранее выявленному у бабушки пациентки.
Таким образом, был установлен диагноз «Дефект в системе комплемента. Наследственный ангиоотек 1-го типа» (D84.1). После постановки диагноза больная была включена в Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. Даны рекомендации, включавшие максимальное ограничение воздействия триггеров атак НАО, в частности, запрещено использование препаратов, содержащих эстрогены.
В качестве неотложной терапии для купирования жизнеугрожающих атак НАО назначен препарат икатибант — блокатор брадикининовых В2-рецепторов.
Выводы на основании описания клинического случая дебюта НАО в виде абдоминальной атаки, развившейся на фоне лечения первичной дисменореи (ПД) комбинированными оральными контрацептивами (КОК)
Исключить и даже заподозрить НАО в случае первой абдоминальной атаки без развития периферических ангиоотеков практически невозможно.
Вместе с тем можно выделить несколько «красных флагов», позволяющих заподозрить НАО даже в случае неочевидных периферических ангиоотеков. К ним относятся: рецидивирующие эпизоды острого живота, в частности с отсутствием выявленной четко локализованной хирургической патологии, defence musculare и симптомов раздражения брюшины; девочки подросткового возраста с дисменореей, получающие эстроген-содержащие оральные контрацептивы; связь абдоминальных симптомов с воздействием других триггеров (инфекции, травмы, стресс и др.); наличие ближайших родственников с симптомами НАО (рецидивирующие отеки; ургентные ситуации, связанные со значительным нарушением дыхания/асфиксией, трахеотомии; эпизоды острого живота) вне зависимости от наличия у них ранее установленного диагноза.
Постановка диагноза НАО определяется осведомленностью о данной нозологии не только аллергологов-иммунологов, но и педиатров, детских хирургов, гинекологов, оториноларингологов, специалистов функциональной диагностики, а также врачей других профилей.