Болезнь Помпе или болезнь накопления гликогена второго типая

Болезнь Помпе (БП), или болезнь накопления гликогена типа II — редкое моногенное заболевание с полисистемными проявлениями, вызывается мутациями в гене, кодирующем синтез фермента кислой α-глюкозидазы (GAA), и имеет аутосомно-рецессивный характер наследования. Проявления БП у детей варьируются от бессимптомного течения с повышением уровня креатининфосфокиназы (КФК) в крови до грубой задержки моторного развития с выраженной мышечной слабостью. Выделяют две основные формы заболевания: с ранним (инфантильная форма) и поздним началом. БП с поздним началом подразделяют на детскую (1–5 лет), ювенильную (5–18 лет) и взрослую (старше 18 лет). Инфантильная форма БП манифестирует в течение первых 6 месяцев жизни. Стандартом диагностики БП является определение активности фермента α-глюкозиды в сухих пятнах крови с последующим проведением молекулярно-генетического исследования детей с пониженной активностью фермента для выявления мутации в гене GGA.

Описание клинического случая инфантильной формы Болезни Помпе у 4-х месячной девочки

Педиатры Самарского областного клинического кардиологического диспансера им. В.П. Полякова представляют девочку, родившуюся 39-й неделе гестации естественным путем с массой тела 2690 г, длиной 50 см. Наследственность, акушерско-гинекологический, перинатальный анамнез были не отягощены.

Родители стали замечать отставание в моторном развитии с 4-месячного возраста. Девочка не удерживала голову, не сидела, отмечались вялость, общая мышечная слабость, стонущее дыхание и сниженный аппетит. Ребенок был госпитализирован. При осмотре в стационаре состояние девочки было расценено как тяжелое: реакция на болевые раздражители замедлена и снижена, голос тихий, плач непродолжительный, малоэмоциональный, аппетит снижен (из бутылочки сосет вяло и неохотно), одышка с участием вспомогательной мускулатуры с частотой дыхания в покое до 50–65 в минуту, пальпаторно определялась гепатомегалия (+3 см ниже края правой реберной дуги). Обращали внимание диффузная мышечная гипотония, макроглоссия и гиперсаливация. При лабораторном обследовании выявили резкое повышение уровней АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ, натрийуретического пептида типа В (NT-proBNP), высокочувствительного тропонина.

При ЭхоКГ визуализировали резко увеличенный объем полости левого желудочка, гипертрофию его стенок, снижение сократительной способности миокарда. На рентгенограмме органов грудной клетки выявлена кардиомегалия. На ЭКГ — ускорение атриовентрикулярной проводимости с признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса, вольтажные признаки гипертрофии обоих желудочков, выраженные изменения трофики миокарда и признаки субэндокардиальной ишемии. По результатам энзимодиагностики выявлено резкое снижение активности α-глюкозидазы. По результатам секвенирования гена GAA выявлены нуклеотидные варианты ассоциированные с потенциально очень тяжелым течением болезни Помпе.

Следует отметить, что важным фактором, влияющим на результат фермент-заместительной терапии (ФЗТ) БП, является определение перекрестно-реактивного иммунологического статуса (CRIM — Cross-reactive immunological material). Представленный ребенок имел отрицательный CRIM-статус, что означает слабый ответ на проводимую ФЗТ в связи с выработкой антител к рекомбинантной α-глюкозидазе. До назначения ФЗТ пациентке провели индукцию иммунной толерантности тремя препаратами: ритуксимабом, метотрексатом, внутривенными иммуноглобулинами. С целью купирования симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) ребенок получал комбинированную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями.

При оценке состояния пациентки через 3 месяца от начала ФЗТ отмечали улучшение состояния, однако продолжалась аппаратная вентиляция через трахеостому.

Выводы на основании описания клинического случая инфантильной формы Болезни Помпе у 4-х месячной девочки

В заключение авторы подчеркивают, что данный клинический случай демонстрирует эффективность предварительно проведенной индукции иммунной толерантности у пациента с CRIM-отрицательным статусом. Без проведения иммуносупрессии, вероятно, произошло бы быстрое формирование антител к глюкозидазе α, что, безусловно, снизило бы эффективность проводимой ФЗТ.

Важно знать, что наиболее перспективна ФЗТ при ее начале до появления клинических проявлений, что делает крайне важной раннюю диагностику заболевания. Поскольку в настоящее время нет единого алгоритма ведения пациентов с инфантильной формой БП, необходимы дальнейшие исследования для улучшения качества оказываемой помощи. Генная терапия с использованием векторов, нацеленных не только на скелетные и сердечные мышцы, является дальнейшим перспективным направлением исследований.