Внешнесекреторная функция поджелудочной железы
Благодаря внешнесекреторной функции поджелудочной железы (pancreas) обеспечивается бόльшая доля пищеварения. Секреция панкреатического сока обеспечивает гидролиз жиров за счет продукции липазы, углеводов (амилазы) и белков (трипсина), следовательно, пищевые вещества, поступившие в желудочно-кишечный тракт, расщепляются до простых водорастворимых соединений, всасываются в кровь и переносятся в клетки и ткани, обеспечивая рост и развитие растущего организма. Несмотря на то, что практически каждое заболевание желудочно-кишечного тракта у взрослых и детей сопровождается ферментной недостаточностью и нарушением процессов пищеварения, в 45% случаев заболевания диагноз остается не уточненным. Заболевания поджелудочной железы остаются одной из наиболее сложных патологий в плане диагностики и ведения пациентов детского возраста.
Описание клинического случая панкреатита у ребенка раннего возраста
Педиатры больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского и № 13 Н.Ф. Филатова (г. Москва) представляют пациента, который с 2 лет 2 мес жизни многократно проходил стационарное лечение, а его заболевание дебютировало клиникой панкреатита с интенсивными болями и рвотой, а также синдромом уклонения ферментов в кровь на фоне переносимой острой кишечной инфекции. Из анамнеза жизни обращали на себя внимание отягощенная наследственность (у отца болезнь Крона, у матери хронический пиелонефрит), перенесенный гемоколит в 3 мес, ларинготрахеит, бронхит. Результат перинатального скрининга на муковисцидоз был сомнительным, далее — отрицательная проба.
Авторы сообщения особо подчеркивают, что, через месяц от дебюта заболевания, у ребенка на фоне острых инфекционных заболеваний (очаговая пневмония, инфекция мочевыводящих путей, ОРВИ с неоднократными курсами антибиотиков) отмечался выраженный болевой синдром, неоднократная рвота, гиперферментемия до 9—10-кратного увеличения α-амилазы и панкреатической амилазы; уровень липазы составлял почти 6700 Ед/л. При этом не было выявлено экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности, а также не наблюдалось увеличения С-реактивного белка. Повторный болевой синдром на фоне гиперферментемии (за 3 месяца от начала болезни было семь приступов) требовал неоднократных госпитализаций, включая хирургическое и реанимационное отделения, с назначениями инфузионной терапии, ингибитора соматостатина, антисекреторных и других препаратов, нутритивную поддержку. Дважды в стационаре выставлялся диагноз аутоиммунного панкреатита на основании однократного увеличения IgG4, уровень которого пришел в норму в период ремиссии. Аллергопробы не выявили диагностически значимой сенсибилизации. Тест на целиакию был отрицательным. При компьютерной томографии визуализировались признаки отечного панкреатита. В 2 года 5 месяцев по результатам цистографии диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс II–III степени, вторичный пиелонефрит.
Окончательный диагноз пациенту установлен генетически. При проведении секвенирования полного экзома обнаружили две патогенные биаллельные варианты мутации в гене CFTR, которые привели к развитию «мягкого» муковисцидоза, третья редкая мутация Е92К стала причиной развития хронического панкреатита. Генетическое обследование родителей выявило носительство муковисцидоза у матери в 27, у отца — в 4 экзонах. Старшая сестра пациента полностью здорова. На основании данных генетического обследования, ребенку был выставлен основной диагноз — муковисцидоз, хронический панкреатит.
Ребенок переведен на строгую диету (стол 5П по Певзнеру), ему назначена нутритивная поддержка калорийными сиппинговыми напитками, микрокапсулированные ферменты, ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы. В составе комплексной терапии муковисцидоза назначены ингаляции с гипертоническим раствором с гиалуроновой кислотой и дорназой альфа, кинезиотерапия.
Принцип таргетной терапии, эффективность которой оценивают с помощью кишечных органоидов
Пациенту выполнено в МГНЦ им. Бочкова исследование на кишечные органоиды для подбора таргетной терапии. Кишечные органоиды — это трехмерные культуры клеток, выращенные в лабораторных условиях из взятого у пациента образца кишечных тканей. Они несут в себе уникальную генетическую информацию пациента, в том числе его конкретную вариацию гена CFTR. Кишечные органоиды обрабатывают препаратом таргетной терапии и далее оценивают эффективность. Таргетная терапия действует напрямую на «поломанный» ген или дефектный белок.
Выводы на основании описания клинического случая панкреатита у ребенка раннего возраста
Авторы сообщения обращают внимание, что в данном случае имелась сложная дифференциальная диагностика, пациенту требовалось исключение аутоиммунного панкреатита, а также наследственного, токсического, инфекционного генеза заболевания. Однако, при рассмотрении данного случая остались вопросы: «Правильна ли назначенная терапия? Поможет ли таргетный препарат при выявленной мутации? Как расширить диету и исключить приступы панкреатита?»
У представленного пациента исход панкреатита зависит от сопутствующих заболеваний: возможно развитие полного отсутствия функции поджелудочной железы, синдром мальабсорбции, прогрессирующее уменьшение функциональной легочной ткани за счет постепенного развития пневмосклероза. Основные методы лечения в дальнейшем будут построены на дыхательной физиотерапии, антибиотиках и экстрактах панкреазы, защищенных от гастропротекции, а также таргетной терапии.