Что такое синдром Келли–Сигмиллера (СКС)?
СКС — клинический вариант синдрома Леша — Нихена, наследственного рецессивного X-сцепленного заболевания, в основе которого лежат нарушения метаболизма пуринов вследствие дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГФРТ), характеризующегося гиперурикемией (ГУ) и гиперурикозурией, патологией ЦНС и непреднамеренным аутоагрессивным поведением. В отечественной литературе есть небольшое количество статей с описаниями пациентов, страдающих СКС, при этом отсрочка верификации диагноза составляла от 3 до 10 лет, что обусловлено не только редкостью заболевания, но и недооценкой данной патологии в реальной клинической практике.
Описание клинического случай синдрома Келли — Сигмиллера
Педиатры НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (г. Москва) представляют пациента 26 лет, который отмечал начало заболевания в возрасте 4-5 лет, когда впервые возникли боли в коленных суставах и в пяточных областях и было назначено лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). Однако, полностью купировать болевой синдром не удавалось. Примечательно, что в карте пациента было указание на задержку умственного развития примерно с 7-летнего возраста. С 9 лет пациента беспокоили ежемесячные острые приступы моно-/олигоартрита суставов верхних и нижних конечностей, характеризующиеся резкой болезненностью, ограничением функции, эритемой над поверхностью суставов. С 13 лет артриты приобрели хроническое течение, а обострения сопровождались повышением СОЭ до 42 мм/ч. Диагноз синдрома Леша–Нихена с неполным дефицитом ГФРТ (СКС) был верифицирован лишь в 14 лет, когда при генетическом исследовании была выявлена мутация гена HPRT1. Инициировали терапию аллопуринолом, которая была недостаточно эффективна. В возрасте 24-25 лет у пациента впервые развились генерализованные судорожные припадки с нарушением сознания; начат прием карбамазепина. К 26 годам приступы подагры возобновились, терапия была не эффективной, пациента госпитализировали в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой.
При осмотре в отделении обращали на себя внимание болезненность и припухлость I плюснефаланговых суставов, III и IV дистальных межфаланговых суставов и II пястно-фалангового сустава справа. В анализах крови отмечали повышенный уровень мочевой кислоты, креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации. На рентгенограммах кистей и стоп — признаки подагрического артрита с наличием единичных внутрикостных пробойников и деформации суставов. Было решено продолжить терапию аллопуринолом и увеличить его дозу до 500 мг/сут, а затем — 600 мг/сут под контролем переносимости, сывороточного уровня мочевой кислоты. Через 3 недели после эскалации дозы целевой уровень мочевой кислоты сыворотки был достигнут.
Обсуждение и выводы на основании описания клинического случай синдрома Келли – Сигмиллера
Известно, что гиперурикемия предрасполагает к развитию подагры и ее осложнений. Однако, пациенты с мутациями в гене HPRT1 в отличие от больных с подагрой без мутаций демонстрируют ряд когнитивных, поведенческих нарушений, а также склонность к гиперкинезам, этиология которых до конца не изучена.
Так как СКС — наследственная патология, следует ожидать раннего начала заболевания, однако ввиду высокой степени вариабельности мутаций, а также возможного наличия ненаследственных механизмов формирования ГУ пики дебюта не могут быть определены точно.
Авторы обращают внимание, что представленное клиническое наблюдение представляет собой дебют СКС с задержки моторного развития и манифестации подагры в детском возрасте, что не было рассмотрено как единый симптомокомплекс. Это стало причиной назначения нерациональной фармакотерапии и прогрессирования заболевания — развития хронической тофусной подагры в юношеском возрасте. Манифестацию генерализованных эпилептических припадков в случае представленного пациента можно расценить как независимо протекающее заболевание, не связанное с дефицитом ГФРТ, так как, по данным научных работ, не подтверждена возможность развития чрезмерной локальной синхронизации в рамках СКС.
Известно, что к наиболее распространенным причинам гиперурикемии в педиатрической практике относят заболевания почек и связанные с ними нарушения процесса выведения мочевой кислоты из организма, метаболический синдром и наследственные гиперурикемии.
В заключение, авторы подчеркивают, что отсроченная верификация диагноза может быть обусловлена отсутствием контроля уровня мочевой кислоты, который следует вести с младенческого возраста, что увеличит шансы верификации орфанных заболеваний и позволит профилактировать канальцевую дисфункцию.