Синдром Имерслунда-Грасбека
Синдром Имерслунда-Гресбека — редкое генетическое заболевание, характеризующееся дефицитом витамина В12 и протеинурией. Дефицит витамина В12 обычно диагностируется у детей в случае наличия макроцитарной анемии до развития неврологических нарушений. Педиатры медицинского факультета Университета Келании (Рагама, Шри-Ланка) сообщили о пациенте с тяжелым дефицитом витамина В12, обусловленном синдромом Имерслунда-Гресбека, гематологические проявления которого в течение нескольких лет маскировались диагностированной α-талассемией.
Анамнез пациента с синдромом Имерслунда-Гресбека и α‐талассемией
Родители мальчика 4-х лет обратились за медицинской помощью с жалобами на прогрессирующие в течение 2-х недель трудности при ходьбе, неустойчивость при ходьбе. Семейный и перинатальный анамнез не был отягощен. Ребенка впервые обследовали по поводу анемии в возрасте 18-ти месяцев. Анализ ДНК выявил гетерозиготное состояние соединения для делеции гена α-глобина. Общий анализ крови обоих родителей был нормальным, однако генотип α-глобина матери выявил α-талассемию. Мальчика лечили периодическими переливаниями эритроцитов и фолиевой кислоты в дозе 1 мг в день.
Однако, за 3 месяца до настоящего наблюдения, снижение гемоглобина в периферической крови потребовало ежемесячных переливаний, за две недели до текущего осмотра ребенок начал утрачивать двигательные навыки. Таким образом, на момент поступления в клинику, спектр его двигательной активности соответствовал возрасту 9-12 мес, мальчик не мог ходить самостоятельно даже с опорой.
Результаты обследования пациента с синдромом Имерслунда-Гресбека и α‐талассемией
При осмотре пациента обращали на себя внимание плохое настроение, плохой аппетит, раздражительность и гипопигментированные волосы, которые появились недавно. Его вес составлял 11 кг, рост – 92 см, индекс массы тела (ИМТ) был 12,9 кг/м (между − 2SD и -3SD). На коже отмечали множественные петехии. Неврологическое обследование выявило генерализованную гипотонию, уменьшение мышечной силы 4-й степени в ногах, усиление коленного и подошвенного рефлексов с двух сторон. Анализ крови показал снижение уровня гемоглобина, панцитопению и наличие гемоглобина Н. Биопсия костного мозга выявила умеренно подавленный мегалобластный эритропоэз с частичной остановкой созревания предшественников эритроцитов.
Последующие исследования показали: низкий уровень витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
МРТ позвоночника выявила симметричную высокую интенсивность сигнала в позвоночном столбе от атлантоаксиально-затылочного комплекса до 12-го грудного позвонка, что указывало на подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга.
При обследовании почек определили признаки нефротического синдрома.
Диагноз и лечение пациента с синдромом Имерслунда-Гресбека и α‐талассемией
В связи с наличием дефицита витамина В12, не связанного с питанием ребенк, и протеинурии при отсутствии патологии почек был поставлен диагноз синдрома Имерслунда-Грасбека. Генетическое тестирование не проводилось из-за его недоступности на местном уровне и трудностей с его проведением на международном уровне. Мальчику назначили гидроксокобаламин по 1 мг внутримышечно ежедневно в течение двух недель, затем по 1 мг еженедельно в течение восьми недель, а затем по 1 мг ежемесячно.
На фоне лечения состояние ребенка быстро улучшилось. Он смог ходить без посторонней помощи через 2 недели и стал независим от переливания крови через 2 месяца.
Выводы на основании демонстрации клинического случая пациента с синдромом Имерслунда-Гресбека и α‐талассемией
Представленный пациент более двух лет обследовался на предмет анемии. У него была диагностирована болезнь гемоглобина Н, подтип α-талассемии. Однако, его генотип α-глобина показал делецию одного гена α-глобина, который соответствует бессимптомному носительству α-талассемии. Таким образом, его анемия была вызвана не α-талассемией, а дефицитом витамина В12.
Диагноз синдрома Имерслунда-Грасбека был подтвержден наличием протеинурии на фоне нормальной функции почек.
В заключение, авторы подчеркивают, что дефицит витамина В12 может быть скрыт сопутствующей талассемией, приводящей к тяжелым последствиям. Поэтому, при оценке ребенка с тяжелой анемией необходим высокий индекс подозрительности, особенно при наличии смешанных патологий.