Ведущим клиническим признаком широкого спектра ревматических заболеваний является суставной синдром: боль, отек, ограничение движений в одном или нескольких суставах. Если суставной синдром сохраняется более 6 недель у пациента моложе 16 лет, рассматривают диагноз ювенильного идиопатического артрита (ЮИА).
Лизосомальные болезни (ЛСБ), или болезни накопления (мукополисахаридоз I типа (МПС I), болезнь Гоше I типа, болезнь Фабри) характеризуются выраженными скелетно-мышечными симптомами на ранних стадиях заболевания, обусловленными генетическими дефектами и не связанными с иммунно-опосредованным воспалением. Сходными симптомами сопровождаются некоторые врожденные деформации, например, дисплазия дистальной ростковой пластинки лучевой кости или болезнь Маделунга.
Несмотря на появление новых методов лечения ЮИА, революционные открытия в детской ревматологии за последние два десятилетия, только 14% пациентов с полиартикулярным ЮИА с отрицательным ревматоидным фактором (РФ) и 0% — с положительным РФ достигают ремиссии в течение пяти лет. Безусловно, когда врач видит пациента, не отвечающего на стандартные схемы лечения, он рассматривает дополнительные методы терапии. Однако, должна присутствовать настороженность и в отношении альтернативного диагноза.
Педиатры Школы медицины Загребского университета (Загреб, Хорватия) представляют клинический случай длительного диагностического поиска и подбора терапии у ребенка с полиартикулярным суставным синдромом.
Девочка находится под наблюдением с февраля 2008г, с возраста 4-х лет. С трех лет ребенка беспокоили боли, отечность, ограничение движений и утренняя скованность в коленных суставах. Терапия НПВП была не эффективна. Лабораторно отмечали стойкое повышение маркеров воспаления (СОЭ до 100мм/час, СРБ до 100мг/дл). Несмотря на назначенную терапию глюкокортикоидами (ГК) и метотрексатом (МТ) отмечали прогрессирование болезни с вовлечением локтей, запястий, лодыжек и мелких суставов обеих рук; развился тяжелый увеит. В ноябре 2008 г начата терапия инфликсимабом с временным положительным эффектом. В 2011 частые рецидивы потребовали перехода на адалимубаб, эффект от которого также был временным. С ноября 2012 года девочка была переведена на тоцилизумаб, а с сентября 2014 года -на этанерцепт. Оба этапа коррекции терапии приводили лишь к короткой ремиссии. В периоды обострений ребенок получал внутрисуставные и /или системные ГК, что привело к зависимости от суточной дозы ГК и развитию ятрогенного синдрома Кушинга. Поскольку каждая попытка избавиться от ГК неизбежно приводила к обострению болезни, с июня по декабрь 2016 года девочка получала циклофосфамид (6 раз) и ритуксимаб (3 раза) без эффекта.
К 13-ти годам у ребенка развились контрактуры обоих плечевых, коленных, локтевых, лучезапястных суставов, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, дистальных межфаланговых суставов. Так как лабораторно отмечали постоянное повышение маркеров системного воспаления ИЛ-6 и ФНО-альфа, свидетельствующих об активации пути JAK/STAT, в 2018 году было начато лечение ингибитором янус-киназы (JAK) тофацитинибом, которое привело к постепенному купированию суставного синдрома, улучшению самочувствия, а также к отмене системных ГК.
Тофацитиниб, иммунодеприессант, ингибирует JAK1, -2, -3 и в меньшей степени — тирозинкиназу 2. Ингибирование JAK1 и JAK3 блокирует передачу сигнала цитокинам (ИЛ-2, -4, -7, -9, -15, -21), ответственным за модулирование разнообразных аспектов иммунного ответа. Кроме того, ингибирование JAK1 приводит к ослаблению передачи сигнала под действием дополнительных провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 и гамма-интерферон. Показан пациентам с умеренным или тяжелым активным ревматоидным артритом с неадекватным ответом на один или несколько базисных противовоспалительных препаратов*
- Адаптировано из https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_6297.htm
Впервые, в 2019 году, после того как отек запястий спал, у девочки была замечена при осмотре и описана при рентгенографическом исследовании деформация Маделунга. Ретроспективная оценка опытным рентгенологом результатов МРТ от 2015 и 2017 годов выявила характерные двусторонние признаки деформации Маделунга, связку Виккерса и радиотрикетную связку. Следует отметить, что невысокий рост, задержка менархе и кушингоидный вид ребенка ранее объяснялись длительным приемом ГК. После диагностирования деформации Маделунга было заподозрено наличие генетического заболевания. На основании результатов генетического тестирования установлен диагноз синдрома Лери Вейля.
В заключение, авторы делают вывод, что хотя существует много высококачественных руководств по лечению пациентов с ЮИА, необходимо систематизировать и обобщать сообщения о трудноизлечимых пациентах, особенно когда речь идет о дополнительной диагностике. Подобные публикации помогут клиницисту рассматривать альтернативные диагнозы и подходы к терапии.