Синдром Вискотта-Олдрича (СВО) — это редкое тяжелое Х-сцепленное заболевание, характеризующееся микротромбоцитопенией, экземой, комбинированным иммунодефицитом, высоким риском развития аутоиммунных осложнений и злокачественных новообразований. Тяжесть СВО оценивается по выраженности тромбоцитопении, экземы, инфекций и по наличию аутоиммунных осложнений или злокачественного новообразования. На сегодняшний день диагноз СВО устанавливается на основании молекулярно-генетического исследования. Основной подход в лечении пациентов с СВО — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Оценка генетического происхождения гемопоэза (клеточный химеризм) в настоящее время является неотъемлемой частью посттрансплантационного мониторинга пациентов.
Специалисты ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» представляют клинический случай развития длительного устойчивого химеризма у ребенка с СВО после ТГСК.
Ребенку 2013 г. р. после подтверждения диагноза СВО были определены показания к куративной терапии — аллогенной ТГСК, которая была проведена в возрасте 16 месяцев от гаплоидентичного родственного донора — матери. В качестве кондиционирования были использованы: треосульфан 42 г/м2, флударабин 150 мг/м2, ритуксимаб 365 мг/м2, тимоглобулин 7,5 мг/кг. Для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) использовали такролимус с –1-го по +30-й день. Приживление лейкоцитарного ростка трансплантата было зафиксировано на +17-е сутки, тромбоцитарного ростка — на +13-е сутки.
Ранний посттрансплантационный период осложнился реактивацией цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции с развитием ЦМВ-ретинита, а также определялась персистенция смешанного химеризма: на +30-й день общий химеризм — 10,7% клеток собственного происхождения; на +90-й день общий химеризм — 8,7% клеток собственного происхождения. Через 6 месяцев после ТГСК у ребенка был выявлен значительный сдвиг химеризма в сторону собственного. В то время как для коррекции тромбоцитопении необходимо присутствие >50% донорских клеток в миелоидной линии, у ребенка определялось 75,3% собственных клеток и снижение количества тромбоцитов до 70×109/л. Таким образом, у пациента развилась тяжелая дисфункция трансплантата на фоне так называемого расщепленного химеризма (преимущественно реципиентские клетки в миелоидной и преимущественно донорские в Т-клеточной линиях), которая сохранялась при повторном обследовании через год. От проведения повторной ТГСК родители отказались.
При обследовании пациента через 2 года после ТГСК, по данным исследования химеризма, отмечалась положительная динамика, однако сохранялась гипогаммаглобулинемия, что потребовало проведения заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ).
Через 4 года после ТГСК у ребенка диагностировали артрит правого коленного сустава микоплазменного происхождения. Эффект от бактериальной терапии был кратковременным. При этом в периферической крови сохранялся стойкий расщепленный химеризм — около 50% клеток в миелоидной и В-клеточной линиях имели собственное происхождение, Т-клеточный химеризм — донорский. Развитие артрита было расценено как проявление аутоиммунитета на фоне смешанного химеризма и присутствия клона В-лимфоцитов реципиента. Ребенку начато лечение ингибитором фактора некроза опухоли-α — этанерцептом.
На момент последнего наблюдения в 2020 г. (6 лет после ТГСК) на фоне смешанного химеризма функция трансплантата оставалась сохранной, определялся нормальный уровень тромбоцитов, однако сохранялись нарушение синтеза иммуноглобулинов и проявления артрита. Пациенту было рекомендовано продолжить заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином, а также противовоспалительную терапию этанерцептом.
В заключение авторы подчеркивают, что роль смешанного химеризма в патогенезе иммунных посттрансплантационных осложнений требует изучения на больших группах пациентов с первичными иммунодефицитами.