Понятие «атопический марш» (АтМ)
Понятие «атопический марш» (АтМ), подтверждает эволюционный характер течения аллергии. Под АтМ понимают естественное последовательное течение атопических заболеваний (АтЗ), характеризующееся возрастными особенностями расширения спектра сенсибилизации и развития клинических симптомов. В большинстве случаев первыми клиническими проявлениями IgE-опосредованной гиперчувствительности являются симптомы атопического дерматита (АтД) в раннем возрасте с последующей сенсибилизацией к аэроаллергенам и развитием других АтЗ (бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР) в более старшем возрасте. Доказана прямая корреляция пищевой аллергии (ПА) у детей и риска формирования респираторной аллергии. Выделены факторы риска развития АтМ у пациентов с АтД: раннее начало АтД; тяжесть заболевания; персистенция заболевания; наличие мутации FLG; полисенсибилизация; атопия со стороны родителей.
Описание клинического случая реализации атопического марша у подростка
Аллергологи-иммунологи Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого представляют мальчика 15 лет, который обратился к специалисту с жалобами на зуд, сухость и чувство стянутости кожи, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, заложенность носа. Перинатальный период был без особенностей.
Впервые гиперемия и зуд кожи на щеках появились в 4 мес, в 5 мес диагностирована аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ), в 6 мес — атопический дерматит. Первый эпизод бронхиальной обструкции (БОС) на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) зафиксирован в 2 года. С 4 лет стало отмечаться свистящее дыхание при физической нагрузке. В 4,5 года выставлен диагноз «бронхиальная астма, атопическая», в 5 лет диагностирован аллергический ринит, в 6 лет впервые возникли симптомы аллергического риноконъюктивита (АРК) в весеннее время. При проведении скарификационных кожных проб с аллергенами обнаружена сенсибилизация к аллергенам пыльцы березы и деревьев — диагностирован поллиноз.
Примечательно, что у ребенка установлен отягощенный семейный анамнез: старший брат пациента наблюдается с АРК, у мамы диагностирована БА, периодически отмечаются проявления экземы, дедушка мальчика страдает хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а у бабушки регистрируются симптомы экземы.
Мальчик соблюдал гипоаллергенную диету до 7 лет, затем начались частые погрешности в питании. В лечении эпизодически применялись кремы для увлажнения кожи, топические глюкокортикостероиды (ТГКС), периодически — таблетки хлоропирамина гидрохлорида для купирования кожного зуда. С целью облегчения дыхания пациент использовал дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) сальбутамол, эпизодически — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) и ксилометазолин, Полной ремиссии не достигалось: тяжелую степень АтД определяли уже с 3 лет вплоть до 15-летнего возраста.
Авторы сообщения обращают внимание, что у мальчика в 4 месяца регистрировалась аллергия на молочные продукты, в 2 года — на яйца, в 3 года — на курятину, в 5 лет — на ореховую продукцию и в 8 лет — на яблоки и груши, что отражает перекрестную сенсибилизацию к пищевым и пыльцевым аллергенам орешника, березы и плодовых деревьев.
При осмотре обращали на себя внимание тотальная сухость кожных покровов, выраженный кожный рисунок, множественные экскориации и трещины кожи, объемные элементы эритемы, папулы, очаги лихенизации на поверхности туловища, в области локтевых, коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; приоткрытый рот, затрудненное носовое дыхание, по задней стенке глотки – густая слизь. При аускультации над всеми полями легких выслушивалось ослабленное дыхание, выдох был затруднен, на выдохе — сухие свистящие хрипы. Ребенку был выставлен диагноз: «Бронхиальная астма атопическая, персистирующая, тяжелой степени, неконтролируемая. Аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести. Атопический дерматит, подростковая фаза, диффузный, тяжелой степени тяжести». Рекомендации для пациента включали: ведение пищевого дневника; ограничение потребления пищевых аллергенов; использование эмолентов; крем метилпреднизолона ацепонат, дезлоратадин; туалет носа – спрей или душ солевого раствора; спрей мометазона фуроат; качестве базовой терапии астмы — будесонид + формотерол через дозированный порошковый ингалятор.
На контрольном приеме через 4 месяца сухость и зуд кожи уменьшились, был достигнут частичный контроль над симптомами БА. Симптомы АР на фоне ИнГКС купировались.
Выводы на основании описания клинического случая реализации атопического марша у подростка
В заключение, авторы подчеркивают, что этот клинический случай демонстрирует несколько важных факторов, повышающих риск развития других АЗ: ранее начало симптомов атопии — пищевой аллергии, далее последовательное развитие АтД, БА, АПР на фоне формирующейся поливалентной сенсибилизации к аллергенам и наследственной отягощенности по АЗ. Данный пример показывает, что АтМ может реализоваться из-за сенсибилизации через ранний нарушенный барьер АтД, из-за общих, возможно, генетических и экологических, факторов.