Синдром активации макрофагов у новорожденного, связанный с неонатальной красной волчанкой

Синдром активации макрофагов (Macrophage activation syndrome (MAS)) — редкое осложнение неонатальной красной волчанки (Neonatal lupus erythematosus (NLE)), которое, зачастую, трудно диагностировать, но которое требует безотлагательного лечения.
NLE — аутоиммунное заболевание, вызываемое трансплацентарным переносом материнских аутоантител анти-SSA (анти-Ro) и анти-SSB (анти-La)

  • SS-A/Ro (Robert)- антиген — полипептиды 60 kDa и 52kDa, образующие комплекс с RoРНК (hY1, hY3, hY5)
  • SS-B/La (Lane)-антиген — нуклеоплазматический комплекс 48kDa фосфопротеина сRoРНК (hY1-hY5), являющийся терминальным транскрипционным фактором для РНК полимеразы III
    Антинуклеарные анти-Ro/SS-A- и анти-La/SSB-антитела, относящиеся к группе антител к экстрагируемым ядерным антигенам, впервые описаны в 1961 г. как серологические маркеры болезни Шегрена. Эти антитела могут также выявляться у больных с системной красной волчанкой, при других системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ), включая склеродермию, полимиозит/дерматомиозит, смешанную болезнь соединительной ткани и ревматоидный артрит*

Следует отметить, что тяжесть заболевания у матери не связана с тяжестью заболевания у ребенка. Матери могут страдать системной красной волчанкой (СКВ), подострой кожной красной волчанкй, синдромом Шегрена или не иметь никаких признаков аутоиммунного заболевания.
МАS является опасным для жизни гипервоспалительным синдромом и характеризуется выраженными нарушениями иммунного ответа. Считается, что МАS представляет собой вторичную форму гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)). Первичный HLH — группа аутосомно-рецессивно наследуемых иммунных нарушений, приводящих к угрожающему жизни состоянию. Он связан с различными генетическими дефектами, в основном затрагивающими перфорин-опосредованный цитолитический путь. Перфорин — белок, необходимый для индукции апоптоза клеток-мишеней (вирусов, опухолей).
Интересно, что МАS редко ассоциирован с NLE; в настоящее время известно лишь о четырех подобных случаях.
Специалисты Медицинского центра Лейденского университета (Лейден, Нидерланды) представляют случай МАS как осложнение NLE, потенциально вызванное инфекцией и, возможно, хирургическим вмешательством.
Кожная красная волчанка была диагностирована за несколько недель до беременности у женщины 29-ти лет. У нее были выявлены антиядерные антитела (ANA), анти-SSA (анти-Ro) и анти-SSB (анти-La). Получала стероиды местно.
Плановое ультразвуковое исследование на 20-й неделе беременности показало брадикардию плода (50 ударов в минуту), основанную на полной атриовентрикулярной блокаде (АВ) при отсутствии порока сердца; назначена терапия дексаметазоном для подавления воспаления и предотвращения фиброзного замещения АВ-узла. На 37 неделе беременности родилась девочка, вес при рождении составил 2330 г, оценка по шкале Апгар-9/10. Полная АВ-блокада была подтверждена, ребенка госпитализировали в отделение интенсивной терапии новорожденных и начали терапию изопреналином. На 6-ой день жизни девочке имплантировали эпикардиальную кардиостимуляторную систему. Через двое суток развилось гнойное воспаление области имплантации кардиостимулятора на фоне лихорадки, которая сохранялась, несмотря на антибактериальную терапию. На 22-й день жизни у пациентки отмечали генерализованную кожную сыпь без зуда. Появились многочисленные круглые и овальные, частично сливающиеся эритематозные папулы и бляшки, расположенные на лбу и бровях, а также на туловище и конечностях. Так же как у матери, в крови ребенка были выявлены антиядерные антитела (ANA), анти-SSA (анти-Ro) и анти-SSB (анти-La).
При гистологическом исследовании биоптата кожи из очага поражения на туловище обнаружены кожные интерстициальные и периваскулярные инфильтраты, состоящие в основном из гистиоцитов. Выявленный гемофагоцитоз, характеризующийся фагоцитозом гистиоцитами эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и их предшественников, убедительно подтвердил диагноз МАS, осложнивший течение NLE.
Ребенку начали лечение преднизолоном (2 мг/кг) с добавлением витамина D в течение 6 недель, далее — с постепенным снижением дозы и полной отменой к 3 месяцам. При катамнестическом обследовании через 8 месяцев в анализе крови отсутствовали антиядерные антитела (ANA), анти-SSA (анти-Ro) и анти-SSB (анти-La).
Проведено генетическое тестирование для дифференциального диагноза между первичным HLH и MAS. Важно подчеркнуть, что генетический анализ не выявил мутаций в девяти генах восприимчивости к HLH.
Авторы делают вывод, что у детей с NLE или у детей, рожденных от матерей, которые являются SSA — и/или SSB-позитивными, каждое состояние с персистирующей лихорадкой, аномальным заживлением ран, атипичной кожной сыпью должно вызывать настороженность по поводу возможного диагноза MAS или HLH, осложняющих течение NLE.

*Бурлакова А.С., Высиленко В.В., Виноградов Д.Л. Основные маркеры аутоиммунных ревматических болезней и их интерпретация. Архивъ внутренней медицины.2016 (5) С:5-11
Источник: Heijstek V, Habib M, van der Palen R, van Doorn R, Muller PH. Macrophage activation syndrome in a newborn: report of a case associated with neonatal lupus erythematosus and a summary of the literature. Pediatr Rheumatol Online J. 2021 Feb 10;19(1):13. doi: 10.1186/s12969-021-00500-w.

Меню