Ревматические болезни, как быстро прогрессирующая патология
В ряде исследований показано, что прогресс ревматического процесса может быть достаточным быстрым, что приводит к стойкой инвалидизации юного пациента. Своевременно проведенная диагностика позволяет на ранних этапах начать противоревматическую терапию и достоверно увеличивает шансы благоприятного исхода. В настоящее время, благодаря деятельности детской ревматологической службы г. Москвы, сокращено среднее время от момента установления диагноза до начала терапии до 1 мес., от дебюта заболевания до начала терапии — до 3 мес. Однако, в амбулаторном звене детские врачи-ревматологи сталкиваются с важной проблемой – загруженностью приемов пациентами, направленных врачами первого уровня на консультацию к ревматологу, но при этом не прошедших какого-либо предварительного обследования.
Принципы проведения аудита амбулаторного приема врача-ревматолога
На базе Института здоровья детей Сеченовского Университета проведен аудит амбулаторного приема врача-ревматолога с целью оценки маршрутизации пациента с подозрением на ревматическое заболевание (РЗ), полноты предварительного обследования перед консультацией специалиста. Анализировали медицинскую документацию (амбулаторная карта пациента, электронная медицинская карта пациента в системе ЕМИАС, протоколы обследования) 121 пациента.
Результаты аудита амбулаторного приема врача-ревматолога
Среди пациентов, направленных на первичный лечебно-диагностический прием врача ревматолога, наибольшую долю занимали пациенты с направляющим диагнозом по МКБ-10 М25 (M25.4 – выпот в суставе, М25.5 – боль в суставе, М25.9 – болезнь сустава неуточненная) – 36% от общего количества. Диагноз M02 (М02.9 – реактивная артропатия неуточненная) составлял 19%. Доля М13 (М13.9 – артрит неуточненный) и М08 (ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) в полученной статистике – 13 и 8% соответственно. В категорию «иные патологии» (24%) вошли диагнозы, по отдельности занимающие менее 4% от общего числа.
Все дети предъявляли жалобы на боли в области суставов (-ва), однако, у 57% пациентов данная жалоба была единственной. У 43% пациентов отмечалась комбинация болевого синдрома с отеком области сустава(-ов) и/или нарушением функции.
Предварительное лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с современными клиническими рекомендациями получили 87 (72%) пациентов из 121. Частичное обследование проводилось у 19% пациентов. 9% пациентов были не обследованы.
По результатам первичного осмотра, дальнейшего обследования и наблюдения у 83 (69%) детей была полностью исключена ревматическая патология. Они были направлены для дальнейшего обследования к педиатру, ортопеду и другим врачам по месту жительства.
Среди оставшихся 38 пациентов у 5 детей был подтвержден М08.0 (ЮИА), 32 пациента прошли лечение по поводу M13.9 (артрит неуточненный, куда были включены дети с транзиторными синовитами, вирус-ассоциированными артритами) и у 1 пациента был установлен диагноз М86.3 (хронический мультифокальный остеомиелит).
Авторы особо подчеркивают, что 85 (70%) пациентов были направлены на консультацию к ревматологу на 1–2-й месяц от появления жалоб, что позволило достаточно оперативно проводить необходимые мероприятия по диагностике ревматического заболевания.
Выводы по результатам аудита амбулаторного приема врача-ревматолога
Согласно результатам исследования, среди врачей первичного звена отмечается недостаточная информированность, а в худшем случае – недостаточность знаний о группе ревматических заболеваний, имеющихся схемах маршрутизации и алгоритме предварительного амбулаторного обследования. Это приводит к тому, что снижается качество амбулаторной диагностики, появляется явное несоответствие между направляющими диагнозами и реальной клинической картиной у пациента.
Авторы считают необходимым повышение грамотности врачей амбулаторного звена, соблюдение существующих рекомендации по обследованию и маршрутизации детей с подозрением на ревматические заболевания. Врачи-педиатры должны соотносить клинические проявления суставного синдрома и данные анамнеза пациента с имеющимся клиническим рекомендациями. Это позволит назначить ребенку соответствующий объем лабораторного и инструментального обследования. Решение о необходимости консультации узкого специалиста рекомендуется принимать по результатам проведенного обследования.